武夷山国寿：保持疑问，深入调查 -ag娱乐平台官方网站

当今生态环境复杂，生活习惯不健康，在这些多重因素的影响下，重大疾病的发生率越来越高了，拥有重疾险获得一份保障就显得尤为重要。但是随之而来的对病史的隐瞒，造成了理赔越来越难的假象，公司形象颇受影像。销售前端筛选的重要性凸显，也带来了销售人员本身利用相关知识钻空子，企图隐瞒病史，提高自身保障的骗保风险。我们身边就有这样的案例。

被保险人曹某坤为公司的销售业务人员。2007年5月至2022年6月，陆续为自己和家人投保了200多份重疾保险。2022年6月7日，被保险人曹某坤因彩超发现甲状腺肿物，1月在福建省肿瘤医院确诊为甲状腺乳头状癌，2022年6月27日，被保险人曹某坤本人持相关的理赔医疗材料临柜，向公司申请重大疾病保险金理赔。

接获报案后，调查人员先后前往协和医院、省立医院等十几家医院病案室进行了排查，除本次住院外，均未查询到被保险人的既往住院信息。医院门诊、体检、超声科均以隐私为由不对外核查。2022年7月1日，调查员在武夷山柜面面见了被保险人本人，经身份信息核实一致后向其了解到，其为公司的业务员，当时因为自己摸脖子时感到有一粒粒的东西，到福建省立医院做b超，发现是4类，于2022年5月20日到福建省肿瘤医院做b超和穿刺，后在福建省肿瘤医院做手术，并表示平时都没有进行体检。调查员听着出险经过感觉很正常，但是作为调查员敏锐的神经瞬间激了起来，为什么客户摸到东西不是在武夷山市立医院先检查，而是立马去了福建省立医院？是不是客户之前就检查到了问题，才会直接奔去大医院的？调查员立马提出了质疑。因该案件涉案金额比较大，考虑到客户是公司的业务员，同时也是公司的星级客户，对身体健康状况更为重视，且公司每年都有为星级客户提供体检活动。于是，转向公司合作体检机构进行调查，但是，体检机构表示必须要客户的签名授权书和接受电话回访，同意授权查询以后才能够进行查询。于是，调查人员第一时间联系客户签署授权书，客户签署完授权书以后，立刻又折返回来把刚签署的授权书拿走了，不肯进行授权。客户的这个异常举动，让调查人员更加肯定了客户平时肯定有进行体检，而且，体检的结果大概率是有问题的。于是，调查人员立马向上反馈，希望上级部门协助调查，最后几经波折，通过提供客户的理赔申请书和投保时的承保书，才得以进行取证调查。经调取了客户的体检报告后，发现被保险人2018年12月19日的体检报告显示被保险人“双侧乳腺增生、右乳结节3类、甲状腺结节3类”以及2020年12月15日的体检报告显示被保险人“双侧乳腺增生、右乳结节3类、甲状腺结节3类”的体检结果。证实了被保险人投保前健康状态就存在异常，且和此次出险有直接关联，在投保时却未进行告知，属故意隐瞒真实既往病史的情况。

公司把调查到的情况告知被保险人曹某坤，曹某坤还表示公司是对她有成见，这样没有经过其同意随意调取体检材料，属于侵犯了其个人隐私行为，如果还不尽快进行赔付，将进行投诉处理，并一再对相关服务人员施加压力，到柜面进行吵闹。

对此，武夷山支公司总经理与南平分公司运营服务部/消费者权益保护部领导出面，对曹某坤进行多次沟通，向其阐述条款的责任范围，指明未履行如实告知义务属欺诈行为的利害关系，告知作为公司业务员应当以身作则的重要性之后，曹某坤最终同意2018年11月之前的保单给予协议给付，2018年11月之后的保单按拒绝给付处理，退还保单的现金价值，为公司挽回了巨大的经济损失。

该案件几经波折，却启示我们作为调查人员要善于观察细节，始终保持敏锐之心。随着现在年轻人体检观念的加强，调查员在调查取证时，对各大体检中心决不能放过，因为，这往往是案件的重要突破口。在遇到瓶颈期时，要善于寻求帮助，增加谈判的筹码。对于公司内部员工的调查更不能掉以轻心，越是熟悉条款、了解保险的群体，就更是容易钻空子。调查无小事，常提问题，多一句“为什么”，保持疑问是一件好事，有疑问才能更加深入调查，也能为案件提供新的调查方向。坚持不懈，不抛弃，不放弃，是调查人员应有的精神。

（通讯员： 王振军）